Route Mahdia Km 10.5, Sfax – TUNISIE

PHARMACOVIGILANCE

Fiche de déclaration d'effets indésirables des médicaments

NB : La date du premier reporting est importante. Veuillez s'il vous plaît la remplir ainsi que préciser votre identité et les détails ci-dessous.

Notificateur (Personne qui déclare)
Identification du Patient
Médicaments suspects en relation avec l'ordonnance
Nom commercial + DCI Voie d'administration Posologie Début d'admin. Fin d'admin. Indication
Médicaments concomitants
Nom commercial + DCI Voie d'administration Posologie Début d'admin. Fin d'admin. Indication
Antécédents du patient & Description de l'événement